Dispositif ROC : les échanges entre hôpitaux et complémentaires bientôt simplifiés

« Le dispositif ROC est basé sur la consultation en temps réel des droits des adhérents et la télétransmission, simplifiant ainsi le tiers payant et allégeant sa gestion, pour la mutuelle concernée comme pour l’établissement de santé, explique Laurent Mothais, directeur des services clients à la MNH. Les enjeux et les gains attendus sont multiples. D’abord, le dispositif doit permettre au patient d’être mieux informé quant à son reste à charge. Il vise également à simplifier le tiers payant, automatiser l’ensemble des échanges et des opérations de facturation, et à systématiser la pratique du tiers payant à l’hôpital. Enfin, ROC va sécuriser les paiements mais aussi réduire drastiquement les rejets de factures, et avec eux le nombre de contentieux. » 

Concrètement, les échanges entre les hôpitaux et les organismes d’AMC (Assurance maladie complémentaire) vont être dématérialisés et systématisés, grâce à des services en ligne mis à disposition des premiers par les seconds. En accédant immédiatement aux éléments de couverture d’un assuré, les établissements de santé pourront simuler la prise en charge des prestations hospitalières et calculer avec exactitude le montant à facturer à l’AMC. Le dispositif contribue donc à améliorer la performance des hôpitaux, que ce soit financièrement, via une sécurisation des recettes et un gain de trésorerie, ou en matière de gestion : contrat unique avec l’ensemble des complémentaires, réduction des coûts de facturation et de recouvrement… Sont concernés les établissements publics de santé, ainsi que les établissements privés, qu’ils soient non lucratifs ou à but lucratif.

La MNH, pionnière dans le déploiement du projet ROC

« Le dispositif est mené conjointement par les fédérations d’AMC, la Fédération française de l’assurance (FFA), le Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP), la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF), le ministère en charge de la Santé et le ministère en charge des Finances publiques (DGFiP) », énumère Laurent Mothais. Le positionnement de la MNH dans l’écosystème hospitalier, dont elle est un partenaire naturel, lui a valu de jouer un rôle pionnier dans la mise en œuvre de ROC. « Nous avions ainsi débuté la phase d’expérimentation avec deux établissements :  Avignon et Chalon-sur-Saône », précise le directeur des services clients. Pour intégrer le dispositif, les AMC doivent répondre à un cahier des charges très précis, notamment en termes de délais de réponse.

Il leur faut également obtenir une certification, délivrée par l’organisme Kereval. « Sous surveillance en 2022, la MNH est passée dans le cercle de confiance en 2023, raconte Laurent Mothais. Aujourd’hui, nous pouvons accepter tout établissement de santé lui-même certifié. Nous en avons actuellement 269 en production, et 400 en surveillance. » Mais ce déploiement est long : « Outre une maîtrise technique des échanges webservices, le dispositif impose la mise en œuvre de nouveaux processus organisationnels, en particulier dans les hôpitaux, où les modalités de facturation vont changer radicalement. » Une démarche d’autant plus lourde que les établissements de santé sont de taille importante, donc avec des problématiques informatiques et administratives complexes. La MNH a fait part de son souhait auprès de la FNMF d’accompagner les plus grands d’entre eux dans leur phase de déploiement. 

Marie Houssiaux